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    事故日　　 西暦 年 月 頃
    現在の状況　治療中後遺障害申請中示談交渉中その他
    交通事故の種類　物損のみ怪我をした死亡事故
    怪我の部位　頭部（脳）顔（眼・耳・鼻・口・あご）首肩（鎖骨）腕ひじ胸臓器腰（骨盤）股ふともも足その他
    傷病名　
    事故時あなたの状況　自動車運転自動車同乗バイク運転バイクに同乗歩行中自転車運転その他
    事故時加害者の状況　自動車バイク歩行者自転車その他
    相手保険会社が過失割合について言っている場合　被害者：加害者

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    　加入している場合、弁護士費用特約がついているついていない不明
    加害者は任意保険に加入している加入していないひき逃げその他

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